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（一）待遇項(xiàng)目
       參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要的以下醫(yī)療待遇項(xiàng)目納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
1、門診待遇；
2、住院醫(yī)療待遇；
3、生育醫(yī)療待遇；
4、建檔立卡貧困人口醫(yī)療待遇；
二）范圍和最高支付限額
           城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家和省要求的相關(guān)藥品目錄規(guī)定執(zhí)行。
           在一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金門診每人最高支付限額為400元，住院（含特殊病門診）每人最高支付限額為15萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)最高支付限額為30萬(wàn)元 ，其中建檔立卡戶門診每人最高支付限額420元，大病保險(xiǎn)最高支付限額為45萬(wàn)元。 

（三）不予支付范圍
1、超出規(guī)定目錄范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材費(fèi)用。
2、非參保人員的醫(yī)藥費(fèi)
3、醫(yī)療事故、工傷等第三方責(zé)任人有明確賠償對(duì)象的；酗酒、服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、斗毆而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
4、與所患疾病診斷無(wú)關(guān)的輔助檢查費(fèi)用、治療費(fèi)和與診斷不符的藥品費(fèi)用。
5、非病理性原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)、引產(chǎn)、結(jié)扎等計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用，不孕不育治療費(fèi)，試管嬰       兒費(fèi)用，保胎費(fèi)用。
6、病人診治（門診或住院）期間產(chǎn)生的非醫(yī)療性費(fèi)用。
7、各類美容、整形費(fèi)及個(gè)人使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用；正畸等不影響正常生理功能的矯形費(fèi)用。
8、各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目的一切費(fèi)用。
9、各種例行體檢費(fèi)，各類保?。ㄆ罚?、預(yù)防服藥、接種、中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)。
（三）不予支付范圍
10、司法醫(yī)療鑒定費(fèi)、勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)、各種病情證明費(fèi)。
11、各種自用的按摩、理療器及磁療用品費(fèi)用；各種自用診療材料和器具費(fèi)用。
12、各種疫苗類生物制品（狂犬疫苗除外）。
13、掛名住院或不符合條件住院的醫(yī)療費(fèi)用。
14、用于科研、臨床驗(yàn)證的各種檢查治療及藥品的一切費(fèi)用。
15、各類會(huì)議所提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。
16、出國(guó)或赴港澳臺(tái)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。
17、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌區(qū)外民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的一切費(fèi)用（急診搶救72小時(shí)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除外）。
18、次年5月31日后仍未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)。（因特殊情況逾期并提供相關(guān)證明材料的除外）19、未經(jīng)衛(wèi)計(jì)、財(cái)政和物價(jià)主管部門批準(zhǔn)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未確認(rèn)的醫(yī)院自定項(xiàng)目，新開(kāi)展的檢查治療項(xiàng)目和自制藥品，以及擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用。國(guó)家定價(jià)的藥品超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用，超出規(guī)定差率收取的費(fèi)用。
20、統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)綜合三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除中醫(yī)門診外）發(fā)生的普通門診費(fèi)用；統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用。
21、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店發(fā)生的慢性病、特殊病門診費(fèi)用（特殊病門診另有規(guī)定的除外）。
22、傳染病暴發(fā)流行及自然災(zāi)害等突發(fā)事件造成的大范圍傷害的醫(yī)療救治費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定處理。

四）待遇標(biāo)準(zhǔn)
1、門診醫(yī)療待遇
普通門急診待遇：普通人員西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費(fèi)基金支付40%，中醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)基金支付60%（我院暫未開(kāi)通）；建檔立卡戶西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費(fèi)基金支付50%，中醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)基金支付60%（我院暫未開(kāi)通）。一般診療費(fèi)：建檔立卡戶個(gè)人自付部分由基本醫(yī)療基金全額支付，每日每人僅限支付一次。
急診搶救：工傷患者首次急救治療可以不限制在定點(diǎn)醫(yī)院。

2、住院醫(yī)療待遇
起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例：起付金500。普通城鄉(xiāng)居民人員支付比例75%，建檔立卡戶、中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目支付比例80%。統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，普通支付比例50%，卡戶70%。職工保險(xiǎn)報(bào)銷比例85%，70歲以上起付金150元，70歲以下300元。參保人員因病情需要繼續(xù)住院治療，15日內(nèi)再入院的不在重復(fù)收取起付金。
分級(jí)診療：因病情需要確需由下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的起付金補(bǔ)差價(jià)，上級(jí)轉(zhuǎn)下級(jí)不在收取起付金。，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的報(bào)銷比例上浮10%，反之下調(diào)10%。
床位費(fèi)限額：每日每床不超過(guò)15元/天，超額部分進(jìn)入患者自付金額。
帶藥量：住院一次性帶藥量不超過(guò)7日量。
新生兒待遇：28天內(nèi)無(wú)需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；死亡新生兒雙方父母均參加醫(yī)保的，按城鄉(xiāng)居民報(bào)銷；90天內(nèi)辦理按城鄉(xiāng)居民報(bào)銷，90天后辦理按參保登記之日起30天后享受。

3、生育醫(yī)療待遇：
包干順產(chǎn)1800，刨宮產(chǎn)2800，小于4個(gè)月病理性流產(chǎn)800，大于4個(gè)月小于7個(gè)月病理性流產(chǎn)1200，大或等于7個(gè)月病理性流產(chǎn)或生育按順產(chǎn)。
伴有妊娠高血壓綜合征、異位妊娠、各種原因引起的產(chǎn)前產(chǎn)中產(chǎn)后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、重度產(chǎn)褥感染并發(fā)癥、瘢痕子宮按住院待遇。
生育包干費(fèi)不納入年度最高支付限額累計(jì)。

4、大病保險(xiǎn)：報(bào)銷后年內(nèi)自付超過(guò)5000元（特困人員2500元）至3萬(wàn)的部分報(bào)銷50%，3-5萬(wàn)的部分報(bào)銷60%，5萬(wàn)以上部分報(bào)銷80%，封頂30萬(wàn)。
5、光明工程——白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。城鄉(xiāng)居民參保人員原則上“小切口白內(nèi)障摘除加國(guó)產(chǎn)人工晶體植入術(shù)”按1800/例（單側(cè)）報(bào)銷，采用超聲乳化技術(shù)和進(jìn)口晶體應(yīng)征得患者同意后，超出費(fèi)用由患者自負(fù)。

二、醫(yī)保相關(guān)住院管理制度
1、認(rèn)真核對(duì)病人身份。身份證復(fù)印件要求醫(yī)護(hù)雙簽名、記錄患者電話號(hào)碼后放入病歷。
2、履行告知義務(wù)。告知患者24小時(shí)內(nèi)提供相關(guān)證件并到收費(fèi)室入網(wǎng)。
3、應(yīng)做好相應(yīng)的醫(yī)療記錄。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保、醫(yī)政、藥監(jiān)和物價(jià)規(guī)定，合理用藥、合理治療、合理檢查、合理收費(fèi)。凡與病程記錄無(wú)關(guān)的檢查、化驗(yàn)、治療，以及無(wú)報(bào)告單的檢查、化驗(yàn)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。病歷要求（1）病歷首頁(yè)填寫重點(diǎn)： a.病歷首頁(yè)填寫完整，以保證信息上傳；  b.主要診斷和次要診斷選擇正確。（2）病歷書(shū)寫規(guī)范，病程記錄中對(duì)病情、診斷、治療等記錄要完整和及時(shí)，合理治療、合理收費(fèi)、用藥要與病情相符，檢查要合理，醫(yī)保病人不允許使用套餐檢查，以便費(fèi)用審核時(shí)有依據(jù)。（4）手術(shù)記錄書(shū)寫規(guī)范、手術(shù)名稱標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中所用的高值耗材要有臺(tái)賬。術(shù)中輸血、使用各種止血膜及凝血藥物等要有相應(yīng)描述和出血量記載。 （5）外傷患者要在人員時(shí)簽署外傷承諾書(shū)，病歷書(shū)寫注意事項(xiàng)：  a.應(yīng)記錄外傷發(fā)生的時(shí)間；  b.外傷發(fā)生的地點(diǎn)：工作中受傷、家庭生活中受傷；  c.受傷性質(zhì)：車禍、墜落傷、打傷、燒傷、不慎自傷、自殺等有無(wú)責(zé)任方。以上內(nèi)容要在病歷、出院診斷證明書(shū)中有所反映，以便判定可否醫(yī)保報(bào)銷。  6）出院結(jié)算收費(fèi)與醫(yī)囑相一致。

4、使用需患者自付的項(xiàng)目時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先告知并由患者或家屬在《參?；颊咦再M(fèi)項(xiàng)目簽字同意書(shū)》上簽字認(rèn)可，留病歷中存檔。否則所發(fā)費(fèi)用如病人拒付將由科室或個(gè)人承擔(dān)。
5、科室不得以降低均次費(fèi)用為目的分解住院次數(shù)，被醫(yī)保拒付的費(fèi)用由科室支出。
6、醫(yī)?；颊卟v書(shū)寫要求規(guī)范、客觀、真實(shí)。病人出院后7日內(nèi)歸檔。
7、嚴(yán)禁分解住院，除惡性腫瘤、冠心病、肺心病、小兒腹瀉、外傷病種外，其余病種15天內(nèi)再次住院醫(yī)保統(tǒng)籌拒付。
8、本院職工在本院住院，須于2日內(nèi)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦。
9、門診患者用藥不要開(kāi)大處方及分解費(fèi)用，本次檢查重點(diǎn)注意孕婦體檢（B超、檢驗(yàn)等）不能報(bào)銷，普通體檢不能報(bào)銷。
10、藥品、耗材出庫(kù)臺(tái)賬相符。
11、費(fèi)用結(jié)算單患者必須簽字。

三、規(guī)避醫(yī)?？劭钚璨扇〉拇胧?br /> 1、科室嚴(yán)禁掛床、騙保。醫(yī)保病人住院時(shí)應(yīng)確保24小時(shí)在院。
2、嚴(yán)格把握入、出院指征。醫(yī)保病人嚴(yán)禁將未達(dá)到起付線、或以檢查化驗(yàn)為目的等不需要住院的病人收住院。及時(shí)為醫(yī)保病人在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)辦理好入院審批、登記手續(xù)和出院結(jié)賬。
3、嚴(yán)禁科室以降低均次費(fèi)用為由將病人分解住院。
4、科室應(yīng)每天查看醫(yī)保費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用及時(shí)改正以免被罰款。如遇疑難問(wèn)題應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)保辦協(xié)助處理，盡量減少醫(yī)保違規(guī)扣款。
5、合理控制均次費(fèi)用，切實(shí)做好“三合理”。嚴(yán)禁開(kāi)大處方、重復(fù)開(kāi)藥和檢查檢驗(yàn)套餐式收費(fèi)。
6、建檔立卡戶月平均費(fèi)用低于非卡戶。
7、住院過(guò)程中，不得將治療項(xiàng)目收費(fèi)后放置出院后再進(jìn)行治療。（一旦查實(shí)扣除參?；颊呖傎M(fèi)用。）

8、不得出具虛假轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診證明（參?；颊呶丛谖以壕驮\、參?；颊咴谏霞?jí)醫(yī)院住院后補(bǔ)開(kāi)證明等）

9、不得推諉、拒絕參保人就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。（協(xié)議規(guī)定每例扣除10000元）

10、新增收費(fèi)要向醫(yī)保局備案、新設(shè)項(xiàng)目要通過(guò)審批程序。

11、不故意曲解醫(yī)保政策及管理，引起參保人員上訪，造成惡劣影響。（扣一分，扣六分停付三個(gè)月；八分停六個(gè)月；十分停一年）