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昭通市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇等有關(guān)事項(xiàng)

一、待遇項(xiàng)目

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，確因病情需要的以下醫(yī)療待遇項(xiàng)目納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍：

(一)門診待遇;(二)住院醫(yī)療待遇;(三)生育醫(yī)療待遇;(四)建檔立卡貧困人口醫(yī)療待遇;(五)特殊困難人員醫(yī)療待遇。

二、目錄范圍和最高支付限額

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照國家和省要求的相關(guān)藥品目錄規(guī)定執(zhí)行。

在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金門診每人最高支付限額為400元，住院(含特殊病門診)每人最高支付限額為15萬元，大病保險最高支付限額為30萬元，其中建檔立卡貧困人員門診每人最高支付限額為420元，大病保險最高支付限額為45萬元。

三、不予支付范圍

(一)超出規(guī)定目錄范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材費(fèi)用。普通門診中的MRI(磁共振成像)檢查費(fèi)。

(二)非參保人員的醫(yī)藥費(fèi)用;中斷繳費(fèi)的參保人員在待遇封鎖期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

(三)醫(yī)療事故、工傷等第三方責(zé)任有明確賠償對象的;酗酒、服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、斗毆而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

(四)與所患疾病診斷無關(guān)的輔助檢查費(fèi)用、治療費(fèi)和與診斷不符的藥品費(fèi)用。

(五)非病理性原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)、引產(chǎn)、結(jié)扎等計劃生育手術(shù)費(fèi)用，不孕不育治療費(fèi)用，試管嬰兒費(fèi)用，保胎費(fèi)用。

(六)病人診治(門診或住院)期間產(chǎn)生的非醫(yī)療性費(fèi)用：如手術(shù)病人的安全保險費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)、水電費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、出診費(fèi)、交通費(fèi)、急救車費(fèi)、資料費(fèi)和生活消耗品費(fèi)用等。

(七)各類美容、整容、整形產(chǎn)生的費(fèi)用以及個人使用矯形、健美器具的一切費(fèi)用。如雀斑、面部色素沉著、黑斑、痦痣、鞍鼻、平疣、面膜潔齒、染發(fā)、治療白發(fā);口吃、狐臭、安裝假肢、假牙、口腔正畸、驗(yàn)光配鏡、近視眼矯正術(shù)、透目全成術(shù)、義眼安裝、鑲牙、打耳眼等費(fèi)用;正畸等不影響正常生理功能的矯形費(fèi)用。

(八)各種減肥、增胖、增高等項(xiàng)目的一切費(fèi)用;各種例行體檢費(fèi)，各類保健、預(yù)防服藥、接種、中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測等費(fèi)用，圍產(chǎn)期保健費(fèi)，司法醫(yī)療鑒定費(fèi);勞動醫(yī)療鑒定費(fèi)、各種病情證明費(fèi)。

(九)各種自用的按摩、理療器及磁療用品費(fèi)用。如磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項(xiàng)鏈、降壓手表等;各種自用的診療材料和器具費(fèi)用。如胃托、注射器、體溫表、助聽器、健腦器、腎托、護(hù)膝帶、擺睪帶、疝氣帶、藥枕、藥墊袋等。

(十)各種疫苗類生物制品(除狂犬疫苗)。

(十一)各類保健品。

(十二)住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院次日起的一切費(fèi)用;掛名住院或不符合條件住院的醫(yī)療費(fèi)用。

(十三)用于科研、臨床驗(yàn)證的各種檢查治療及藥品的一切費(fèi)用。

(十四)各類會議所提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。

(十五)出國或赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(十六)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌區(qū)外民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的一切費(fèi)用(急診搶救72小時內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除外)。

(十七)次年5月31日后仍未報銷的醫(yī)療費(fèi)(因特殊情況逾期并提供相關(guān)證明材料的除外)。

(十八)未經(jīng)衛(wèi)計、財政和物價主管部門批準(zhǔn)，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未確認(rèn)的醫(yī)院自定項(xiàng)目，新開展的檢查治療項(xiàng)目和自制藥品，以及擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用。國家定價的藥品超出規(guī)定零售價格收取的費(fèi)用，超出規(guī)定差率收取的費(fèi)用。

(十九)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)綜合三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(除中醫(yī)門診外)發(fā)生的普通門診費(fèi)用;統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用。

(二十)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店發(fā)生的慢性病、特殊病門診費(fèi)用(特殊病門診另有規(guī)定的除外)。

(二十一)傳染病暴發(fā)流行及自然災(zāi)害等突發(fā)事件造成的大范圍傷病的醫(yī)療救治費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定處理。

四、待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)門診醫(yī)療待遇

1.普通門急診(包括西醫(yī)和中醫(yī)門診)

(1)普通人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費(fèi)基金支付60%，中醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)基金支付70%，未簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費(fèi)基金支付55%，中醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)基金支付70%;一級協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外)和二級協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費(fèi)基金支付40%，中醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)基金支付60%;三級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費(fèi)基金支付30%，中醫(yī)門診醫(yī)藥費(fèi)基金支付50%;三級協(xié)議定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)門診醫(yī)藥費(fèi)基金支付50%。

(2)建檔立卡貧困人口。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的普通門急診醫(yī)療費(fèi)基金支付75%，未簽約家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的普通門急診醫(yī)療費(fèi)基金支付70%;一級協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外)和二級協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費(fèi)基金支付50%，中醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)基金支付60%;三級?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費(fèi)基金支付40%，中醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)醫(yī)?；鹬Ц?0%;三級協(xié)議定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)基金支付50%。

2.一般診療費(fèi)

實(shí)施基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室)一般診療費(fèi)按《云南省物價局云南省衛(wèi)生廳云南省人力資源和社會保障廳云南省財政廳關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)政策有關(guān)問題的通知》(云價收費(fèi)〔2014〕114號)，建檔立卡貧困人口一般診療費(fèi)個人自付部分由基本醫(yī)保基金全額支付，每人每日基金僅限支付一次一般診療費(fèi)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的一般診療費(fèi)不予支付。

3.急診搶救

發(fā)生危急重癥的參?；颊?，在72小時內(nèi)發(fā)生的不間斷急診搶救醫(yī)療費(fèi)(不受就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)限制)，按照普通住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。具體辦法仍按《云南省人力資源和社會保障廳關(guān)于印發(fā) <云南省基本醫(yī)療保險急診搶救管理辦法>的通知》(云人社發(fā)〔2012〕268號)文件執(zhí)行。

4.美沙酮門診

參保居民因疾病需要服用美沙酮門診治療的，每人每日由基金支付5元。美沙酮提供單位必須是由衛(wèi)生部門指定的美沙酮服務(wù)門診，并且嚴(yán)格按照用藥相關(guān)要求現(xiàn)場口服，每月經(jīng)主管單位確認(rèn)后到所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以支付。

5.慢性病、特殊病門診待遇另行制定。

(二)住院醫(yī)療待遇

1.起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例

參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用由基金按比例支付。

(1)普通人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，支付比例為85%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目支付比例為90%;一級(除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)400元和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，支付比例為75%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目支付比例為80%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，支付比例為50%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)為55%;統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，支付比例50%。

(2)建檔立卡貧困人口。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)免收起付金，支付比例為90%;一級(除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)400元和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付比例為80%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，支付比例為70%(含起付金);統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，支付比例為70%(含起付金)。建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)單人單次實(shí)際報銷比例不低于70%;對符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范，到縣域外住院的，單人單次住院政策范圍內(nèi)報銷比例不低于70%。

參保人員因惡性腫瘤、冠心病、肺心病、小兒腹瀉、外傷等病情需要繼續(xù)住院治療，15日內(nèi)再住院的不重復(fù)收取起付金;逾15日再住院的，按照相應(yīng)級別收取起付金。

2.分級診療

因病情需要確須由二級轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的在上述支付比例基礎(chǔ)上下調(diào)10個百分點(diǎn);在一次連續(xù)住院治療過程中，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)補(bǔ)差;上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不再收取住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

3.床位費(fèi)規(guī)定

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通住院床位費(fèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不超過10元/日/床按比例報銷，一級和二級不超過15元/天，三級不超過20元/天，重癥監(jiān)護(hù)床位費(fèi)不超過70元/日/床按比例報銷;實(shí)際發(fā)生床位費(fèi)不足限額費(fèi)用的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付，發(fā)生的床位費(fèi)用超過限額費(fèi)用的按相應(yīng)支付限額進(jìn)行支付。

4.帶藥量規(guī)定

普通住院，出院結(jié)算時一次性帶藥量不超過7日。

5.新生兒待遇

新生兒在出生后28天內(nèi)住院治療的，無需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按已辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院支付比例給予報銷;死亡新生兒在生存期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，父母雙方均參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，其醫(yī)療費(fèi)用按城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策予以報銷;新生兒出生后90天內(nèi)辦理參保手續(xù)的，自出生當(dāng)日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇;出生超過90天后辦理參保手續(xù)的，自參保登記之日起30天后享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

6.大學(xué)生住院待遇

我市參保的全日制在讀大學(xué)生，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范的醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，統(tǒng)籌基金支付70%。

7.其他情形

異地就醫(yī)需咨詢當(dāng)?shù)丶搬t(yī)保卡所在地醫(yī)保部門,或異地結(jié)算或拿回當(dāng)?shù)貓箐N。

8.重特大疾病

重特大疾病相關(guān)待遇政策另行規(guī)定。

(三)生育醫(yī)療待遇

1.參保人員在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額包干和定額支付。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級及以下協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育費(fèi)用實(shí)行定額包干，免費(fèi)生育，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將費(fèi)用變相分解轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)，除伴有規(guī)定的并發(fā)癥外，順產(chǎn)包干1800元，剖宮產(chǎn)包干支付：一級、二級2700元;在州市級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行單病種限額支付，其中順產(chǎn)2400元、剖宮產(chǎn)3400元。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的女性參保人員從懷孕開始到生育期間，在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育或流產(chǎn)，小于4個月病理性流產(chǎn)的，按800元/例包干支付，大于等于4個月且小于7個月病理性流產(chǎn)的，按照1200元/例包干支付，大于等于7個月生育或病理性流產(chǎn)的按順產(chǎn)待遇支付。

伴有妊娠高血壓綜合征，異位妊娠，各種原因引起的產(chǎn)前、產(chǎn)中或產(chǎn)后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、重度產(chǎn)褥感染并發(fā)癥的按住院待遇進(jìn)行支付。

2.城鄉(xiāng)居民參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育費(fèi)用按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)相應(yīng)級別支付限額進(jìn)行支付，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用不足限額費(fèi)用的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。

3.生育包干費(fèi)用不納入年度最高支付限額累計。

(四)特殊困難人員醫(yī)療待遇

1.人員范圍

城市“三無”人員(城市非農(nóng)業(yè)戶籍的無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人無贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人)，農(nóng)村五保供養(yǎng)對象參保人員，重點(diǎn)優(yōu)撫對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾的參保人員。

2.門診待遇

對特殊困難人員在實(shí)施基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室就診，門診統(tǒng)籌中一般診療費(fèi)由基本醫(yī)療保險基金全額支付。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的一般診療費(fèi)按相關(guān)待遇規(guī)定執(zhí)行。

3.住院待遇

特殊困難人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院不設(shè)起付金，按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在現(xiàn)有支付比例基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)。

(五)大病保險待遇

1.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，同時享受城鄉(xiāng)居民大病保險規(guī)定的相關(guān)待遇。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人合規(guī)自付費(fèi)用達(dá)到大病保險起付線以上的，在大病限額范圍內(nèi)由城鄉(xiāng)居民大病保險按規(guī)定支付，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分段報銷。具體辦法按《昭通市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)昭通市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施意見的通知》(昭政辦發(fā)〔2017〕112號)文件規(guī)定執(zhí)行。